医療費が高額になったとき
医療費の自己負担額が一定額を超えた場合、医療機関から送られてきた診療報酬明細書（レセプト）をもとに、健康保険組合で自動計算をして、後日「高額療養費」と「付加給付費」の合計額を支給します。
（差額ベッド代などの保険対象外の費用や入院時の食事代は対象外です）
高額療養費
また健保組合では、自己負担限度額から20,000円を差し引いた額を後日支給します（1,000円未満は不支給。100円未満切り捨て）。これを「一部負担還元金（家族療養費付加金）」といいます。支払いは、医療機関から健保組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3～4ヵ月後になります。
※医療保険と介護保険の自己負担額を合算した額が一定額を超えた場合、超えた分が払い戻される「高額医療・高額介護合算制度」もあります。
支給額と付加給付
| 支給額 |
1ヵ月1件の医療費自己負担額が限度額を超えたとき、その超えた額
（低所得者、70～74歳の方は限度額が異なる） |
|---|---|
| 健保組合の付加給付 |
一部負担還元金・家族療養費付加金 ：自己負担額から20,000円を控除した額を支給（1,000円未満は不支給。100円未満切り捨て） ※高額療養費および入院時食事療養にかかる標準負担額、入院時生活療養にかかる標準負担額は除きます。 |
| 区分 | 3回目まで | 4回目から |
|---|---|---|
| 標準報酬月額83万円以上 | 252,600円 ＋ （総医療費 － 842,000円）× 1％ |
140,100円 |
| 標準報酬月額53万円～79万円 | 167,400円 ＋ （総医療費 － 558,000円）× 1％ |
93,000円 |
| 標準報酬月額28万円～50万円 | 80,100円 ＋ （総医療費 － 267,000円）× 1％ |
44,400円 |
| 標準報酬月額26万円以下 | 57,600円 | 44,400円 |
| 低所得者※ | 35,400円 | 24,600円 |
| 適用区分 | 外来 （個人ごと） |
外来＋入院 （世帯ごと） |
|||
|---|---|---|---|---|---|
| 現役並み所得者 | 現役並みⅢ 標準報酬月額83万円以上 |
現役並み所得者 現役並みⅢ（標準報酬月額83万円以上） |
252,600円＋（医療費－842,000）× 1％ [140,100円] |
||
| 現役並みⅡ 標準報酬月額53万円～79万円 |
現役並み所得者 現役並みⅡ（標準報酬月額53万円～79万円） |
167,400円＋（医療費－558,000）× 1％ [93,000円] |
|||
| 現役並みⅠ 標準報酬月額28万円～50万円 |
現役並み所得者 現役並みⅠ（標準報酬月額28万円～50万円） |
80,100円＋（医療費－267,000）× 1％ [44,400円] |
|||
| 一般 | 標準報酬月額26万円以下 | 一般 （標準報酬月額26万円以下） |
18,000円 （年間上限 144,000円） |
57,600円 [44,400円] | |
| 低所得者 （住民税非課税） |
Ⅱ | 低所得者 （住民税非課税）Ⅱ |
8,000円 | 8,000円 | 24,600円 |
| Ⅰ（年金収入80万円以下など） | 低所得者 （住民税非課税）Ⅰ （年金収入80万円以下など） |
8,000円 | 15,000円 | ||
乳幼児・子ども医療費助成制度などを受けている方
義務教育期間中の方の医療費（高額療養費および家族療養付加金）については、自治体（都道府県や市区町村）でも医療費の自己負担分を助成する「医療費助成制度」を実施している場合があります。
健保組合では自治体の助成との給付金の二重給付を防ぐため、義務教育期間中の方の高額療養費および家族療養付加金は原則自動給付を行っておりません。
医療費が高額になり診療月の4ヵ月後になっても、自治体や健保組合からの給付がない場合、健保組合までご連絡ください。
限度額適用認定証
自己負担が限度額を超える場合は、事前に健保組合に申請し、認定証の交付を受けておけば、医療機関に提示することにより窓口での支払いは自己負担限度額までで済みます。
マイナ保険証※1を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除※2されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
高額療養費の計算方法
高額療養費の計算方法
- 受診月ごとに計算（月の1日～末日）
- 受診者ごとに計算
- 医療機関ごとに計算（入院・外来・歯科は別々に計算。旧総合病院は各診療科ごと）
世帯合算の場合
同一世帯で、1ヵ月に21,000円以上の自己負担が2件以上ある場合は、それらの金額を合算して自己負担限度額を超えた場合、その超えた額が「合算高額療養費」として支給されます。
高額療養費が4回目以上該当した場合（多数該当）
同一世帯で1年間（直近の12ヵ月）に高額療養費の支給が3回以上あったとき、4回目以降は自己負担限度額が次のようになります。
| 標準報酬月額 | 自己負担限度額 |
|---|---|
| 83万円以上 | 140,100円 |
| 53万円以上 79万円未満 |
93,000円 |
| 28万円以上 50万円未満 |
44,400円 |
| 26万円以下 | 44,400円 |
| 低所得者 （住民税非課税） |
24,600円 |
特定疾病の特例
「血友病」、「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」、「人工透析を必要とする慢性腎不全」の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが１ヵ月10,000円となっています。ただし、人工透析を必要とする患者が標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月20,000円になります。（被扶養者も同様）